这就是印度 第90章 印度特效药
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印度被誉为“世界药房”，是全球最大的仿制药产出国，占全球仿制药市场的20%。印度仿制制药业在全球享有盛誉，其生产的多种仿制特效药物美价廉，价格一般只有原研药的20%-40%。在全球范围内广受好评。印度的特效药定义因人而异，且不同药物在不同疾病领域的重要性也不尽相同。
一、印度仿制的主要特效药
基于目前的市场反馈和医学认可，印度较为知名且被广泛认为具有显着疗效的物特药物有：
1、格列卫（Imatinib）
印度格列卫是对瑞士格列卫的仿制药物，主要用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(ph+cmL)的慢性期、加速期或急变期患者以及不能切除和\/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GISt)的成人患者，是一种用于治疗慢性粒细胞白血病（cmL）和某些胃肠道间质瘤（GISt）的靶向药物。
其中最为着名的是印度cIpLA公司，该公司早在1985年便率先获得美国FdA认证，成功仿制出治疗艾滋病及传染病的药物。凭借着低廉的价格与高品质的质量，他们迅速打开了全球市场，并成为印度仿制药行业的标志性企业。印度生产的格列卫（如Natco pharma的Veenat）因其高质量和相对低廉的价格而受到全球患者的欢迎。国产电影《我不是药神》里白血病病人赖以维生的印度仿制药“格列宁”就是指该药。
2、吉三代（Epclusa\/Sovaldi）
吉三代，又称丙通沙，是一款由索磷布韦和维帕他韦复合而成的药物。这两种成分都是丙型肝炎病毒(hcV)核苷酸类似物NS5b聚合酶抑制剂，能有效抑制丙型肝炎病毒的复制。因此，它被广泛应用于治疗基因1-6型慢性丙型肝炎病毒hcV的直接抗病毒药物（dAAs）领域。
吉三代具有显着的优势：它可以治愈大多数基因型的丙型肝炎，而且副作用相对较小，治愈率高达99%。此外，对于丙肝合并失代偿期肝硬化的成年患者，可以联合利巴韦林（RbV）使用，以提高疗效。
值得一提的是，丙通沙已在中国获得批准并成功上市。患者只需每天口服一次，每次一片即可。这种用药方式极大地简化了丙肝患者的治疗流程，无需再联合其他药物或进行基因分型检测，大大减轻了患者的负担。
3、易瑞沙（Gefitinib）
这是一种针对表皮生长因子受体（EGFR）突变的非小细胞肺癌的靶向治疗药物。印度生产的易瑞沙价格较为亲民，为许多患者提供了治疗机会。
4、多吉美（Sorafenib）
一种多靶点抗肿瘤药物，具有双重的抗肿瘤作用，主要用于治疗晚期肾细胞癌和肝细胞癌。多吉美能够抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成，从而延缓病情进展。多吉美是全球唯一能延长总生存期的分子靶向药物，多项研究证实单独使用多吉美可以使晚期患者总生存可延长54.7%。目前已经广泛用于晚期肝癌的治疗。一般用药后6-8周起效，通过影像检查评估疗效，肿瘤稳定无进展即为有效。
5、非布司他（Febuxostat）
用于治疗痛风和高尿酸血症的药物。非布司他通过抑制黄嘌呤氧化酶来减少尿酸的生成，从而有效控制痛风症状。
6、tAF（替诺福韦艾拉酚胺富马酸）
tAF，一种新型核苷类逆转录酶抑制剂，犹如一把利剑，直刺慢性乙型肝炎的心脏。tAF具有强效的抗病毒作用，如同一座坚固的堡垒，抵御着病毒的侵袭。它的低耐药性，仿佛是一道坚不可摧的防线，让乙肝病毒无处可逃。同时，tAF对肾脏和骨骼的副作用较小，宛如一位温柔的守护者，默默守护着患者的健康。
据世界医学专家联合鉴定显示，tAF如同一盏明灯，为乙肝患者照亮了希望之路。使用tAF治疗的乙肝患者在5年和10年发生肝硬化及肝癌等并发症的风险较其余药物都低，为患者带来了福音。
tAF在2016年被美国FdA批准，2017年1月获得欧洲药物管理局批准，印度mylan制药在2017年12月获得美国吉利德原厂授权的仿制版，tAF成为欧洲地区近10年来获准上市的首个乙肝新药。2018年11月被中国国家药品监督管理局批准上市，《中国慢性乙型肝炎防治指南(2019版)》将tAF列为一线推荐用药。
7、乐伐替尼（Lenvatinib）
一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗多种实体瘤，包括肝细胞癌、肾细胞癌和甲状腺癌等。乐伐替尼能够抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成，从而抑制肿瘤生长。
8、吡非尼酮(艾思瑞)
适用于确诊或疑似特发性肺纤维化（IpF）的治疗，就像一道曙光，照亮了患者的生活。它能够抑制特发性肺纤维化（IpF）患者肺功能的下降，改善特发性肺纤维化（IpF）患者生活质量，延长特发性肺纤维化（IpF）患者的生存时间。
吡非尼酮由美国Intermune和日本盐野义(Shionogi)共同开发，于2008年10月批准上市，由盐野义在日本上市销售，商品名为pirespa；由Intermune在美国和欧洲上市销售，商品名为Esbriet。该药于2013年12月由北京康蒂尼药业获国家药监局批准生产上市销售，商品名艾思瑞。
9、瑞复美（来那度胺）
瑞复美（来那度胺）主要从三个方面作用于肿瘤：一是抑制血管生成，瑞复美通过抑制肿瘤坏死因子-a的产生，使肿瘤产生的血管减少，进而使得肿瘤因为缺乏新血管的所提供的营养而影响肿瘤的生长和繁殖。二是刺激产生t淋巴细胞，瑞复美使得t淋巴细胞和多种细胞因子的产生，从多方面增强抗肿瘤的作用。三是直接对抗肿瘤，瑞复美可以诱导多发性骨髓瘤细胞的凋亡，降低肿瘤细胞生长和远处转移的能力。通常诊断为多发性骨髓瘤，医师会建议服用瑞复美。
瑞复美是由美国celgene公司研发生产，并已授权印度仿制。于2013年6月在中国上市，可用于治疗骨质异常疾病中的多发性骨髓瘤。
10、希爱力（cialis）、万艾可（Viagra）等Ed治疗药物
这些印度生产的仿制药在治疗男性勃起功能障碍（Ed）方面表现出色，且价格远低于原研药。
11、印度神油
虽然并非传统意义上的药物，但印度神油作为一种草本制剂，在改善男性性功能方面具有一定的市场认可度。
12、萨弗蒂密特草药等怀孕辅助药物
这些草药制剂在印度传统医学中被广泛用于治疗不育症和促进怀孕，尽管其疗效在科学上尚未得到充分验证，但在民间有一定的使用基础。
二、印度仿制特效价格低的原因
据报道，印度仿制药与美、欧等国的原研药在主药、辅料等配方上大致相同，就像双胞胎一样，而仿制药研发周期大大缩短，仅需1~2年，相应地研发费用就少很多，同时印度劳动力成本也比较低，这就是印度仿制特效药便宜的主要因素。
而原研药是具有开创意义的，研制周期长，就像一个难产的孕妇，从研发到上市，时间超过10年；每款原研药研发费用超10亿美元，乃至更高。原研药中新药投入市场比例仅7%左右，其余的在研发中淘汰了。原研药企业经过核算，成本由患者承担，所以定价就不低。在中国，原研药绝大部分是进口药，价格就更高了。
仿制原研药，并不是想仿就仿的，为了保护开拓创新精神，原研药一般有20年的专利保护期。结束了保护期，各国才可以仿制。印度的专利法中，对诺华的药物只承认其制作工艺，不承认其化合物。印度政府有着专门立法规定，其国内药企可仿制全球的原研药，用于本国公民。虽然遭欧美的施压，仍我行我素，也令欧美原研药巨头无可奈何。所以印度的仿制药，有点“百花齐放、百药都仿”的局面，当然价格也很低。
三、印度仿制特效药的药效效果如何
印度仿制药的崛起，既得益于政府的“强行合法”，也离不开其药物质量。目前，印度仿制药一致性评价遵循的是美国食品药品监督管理局（FdA）所制定的原则——以生物等效性试验作为标准，一旦通过生物等效性评价，就可认为仿制药与原研药具有质量一致性。然而，生物等效性是一个替代终点，并不是硬终点，它有着天然的内在局限。
首先，生物等效性试验是在健康人群中进行，而原研药则需要在目标适应症患者（即特殊人群）中进行临床试验，这就好比是在不同的赛道上比赛。
其次，生物等效性样本量仅为几十例，而原研药则需要规模巨大的样本量，这就像是用小勺子去舀大水桶里的水。最后，生物等效性试验的研究时间多为短期，少则几天，而原研药的试验时间多为长期，可达数年，这就像是短跑和长跑的区别。
另外，美国FdA对生物等效性的界定范围也是非常大的：仿制药的有效成分在人体血液内的最高浓度不低于原研药的20%，并且不高于25%。因此，这些标榜着“同样配方”的仿制药，虽然通过生物等效性评价，但其是否能真正达到世界卫生组织（who）的治疗等效性这一最高目标，还需要进一步的研究。
以印度的治疗白血病的特效仿制药格列卫为例，其与原研药在有效成分上保持一致，都是甲磺酸伊马替尼，但辅助成分有一定差异。仿制药较原研药中的甲磺酸伊马替尼含量高5％，患者在服用仿制药时，在临床观察中存在不良反应严重，有效剂量不易控制，影响患者的长期诊治。
据研究人员对126例慢性白血病患者进行跟踪治疗研究，在服用原研药获得疗效之后，换用格列卫仿制药治疗，3个月后有17%的患者疾病进展到晚期；6个月后，又有16%的患者丧失疗效。而根据研究员的模型分析，换用格列卫仿制品的患者平均1.58年就出现疾病恶化，而继续原研药治疗的患者14.51年无疾病进展。
因此，印度虽然是仿制药大国，但生产的仿制特效神药在质量、疗效等方面仍然赶不上原研药。仿制药的疗效有待长时间的验证，目前为止，原研药仍然是能够保证品质的最优选择。
一、印度仿制的主要特效药
基于目前的市场反馈和医学认可，印度较为知名且被广泛认为具有显着疗效的物特药物有：
1、格列卫（Imatinib）
印度格列卫是对瑞士格列卫的仿制药物，主要用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(ph+cmL)的慢性期、加速期或急变期患者以及不能切除和\/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GISt)的成人患者，是一种用于治疗慢性粒细胞白血病（cmL）和某些胃肠道间质瘤（GISt）的靶向药物。
其中最为着名的是印度cIpLA公司，该公司早在1985年便率先获得美国FdA认证，成功仿制出治疗艾滋病及传染病的药物。凭借着低廉的价格与高品质的质量，他们迅速打开了全球市场，并成为印度仿制药行业的标志性企业。印度生产的格列卫（如Natco pharma的Veenat）因其高质量和相对低廉的价格而受到全球患者的欢迎。国产电影《我不是药神》里白血病病人赖以维生的印度仿制药“格列宁”就是指该药。
2、吉三代（Epclusa\/Sovaldi）
吉三代，又称丙通沙，是一款由索磷布韦和维帕他韦复合而成的药物。这两种成分都是丙型肝炎病毒(hcV)核苷酸类似物NS5b聚合酶抑制剂，能有效抑制丙型肝炎病毒的复制。因此，它被广泛应用于治疗基因1-6型慢性丙型肝炎病毒hcV的直接抗病毒药物（dAAs）领域。
吉三代具有显着的优势：它可以治愈大多数基因型的丙型肝炎，而且副作用相对较小，治愈率高达99%。此外，对于丙肝合并失代偿期肝硬化的成年患者，可以联合利巴韦林（RbV）使用，以提高疗效。
值得一提的是，丙通沙已在中国获得批准并成功上市。患者只需每天口服一次，每次一片即可。这种用药方式极大地简化了丙肝患者的治疗流程，无需再联合其他药物或进行基因分型检测，大大减轻了患者的负担。
3、易瑞沙（Gefitinib）
这是一种针对表皮生长因子受体（EGFR）突变的非小细胞肺癌的靶向治疗药物。印度生产的易瑞沙价格较为亲民，为许多患者提供了治疗机会。
4、多吉美（Sorafenib）
一种多靶点抗肿瘤药物，具有双重的抗肿瘤作用，主要用于治疗晚期肾细胞癌和肝细胞癌。多吉美能够抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成，从而延缓病情进展。多吉美是全球唯一能延长总生存期的分子靶向药物，多项研究证实单独使用多吉美可以使晚期患者总生存可延长54.7%。目前已经广泛用于晚期肝癌的治疗。一般用药后6-8周起效，通过影像检查评估疗效，肿瘤稳定无进展即为有效。
5、非布司他（Febuxostat）
用于治疗痛风和高尿酸血症的药物。非布司他通过抑制黄嘌呤氧化酶来减少尿酸的生成，从而有效控制痛风症状。
6、tAF（替诺福韦艾拉酚胺富马酸）
tAF，一种新型核苷类逆转录酶抑制剂，犹如一把利剑，直刺慢性乙型肝炎的心脏。tAF具有强效的抗病毒作用，如同一座坚固的堡垒，抵御着病毒的侵袭。它的低耐药性，仿佛是一道坚不可摧的防线，让乙肝病毒无处可逃。同时，tAF对肾脏和骨骼的副作用较小，宛如一位温柔的守护者，默默守护着患者的健康。
据世界医学专家联合鉴定显示，tAF如同一盏明灯，为乙肝患者照亮了希望之路。使用tAF治疗的乙肝患者在5年和10年发生肝硬化及肝癌等并发症的风险较其余药物都低，为患者带来了福音。
tAF在2016年被美国FdA批准，2017年1月获得欧洲药物管理局批准，印度mylan制药在2017年12月获得美国吉利德原厂授权的仿制版，tAF成为欧洲地区近10年来获准上市的首个乙肝新药。2018年11月被中国国家药品监督管理局批准上市，《中国慢性乙型肝炎防治指南(2019版)》将tAF列为一线推荐用药。
7、乐伐替尼（Lenvatinib）
一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗多种实体瘤，包括肝细胞癌、肾细胞癌和甲状腺癌等。乐伐替尼能够抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成，从而抑制肿瘤生长。
8、吡非尼酮(艾思瑞)
适用于确诊或疑似特发性肺纤维化（IpF）的治疗，就像一道曙光，照亮了患者的生活。它能够抑制特发性肺纤维化（IpF）患者肺功能的下降，改善特发性肺纤维化（IpF）患者生活质量，延长特发性肺纤维化（IpF）患者的生存时间。
吡非尼酮由美国Intermune和日本盐野义(Shionogi)共同开发，于2008年10月批准上市，由盐野义在日本上市销售，商品名为pirespa；由Intermune在美国和欧洲上市销售，商品名为Esbriet。该药于2013年12月由北京康蒂尼药业获国家药监局批准生产上市销售，商品名艾思瑞。
9、瑞复美（来那度胺）
瑞复美（来那度胺）主要从三个方面作用于肿瘤：一是抑制血管生成，瑞复美通过抑制肿瘤坏死因子-a的产生，使肿瘤产生的血管减少，进而使得肿瘤因为缺乏新血管的所提供的营养而影响肿瘤的生长和繁殖。二是刺激产生t淋巴细胞，瑞复美使得t淋巴细胞和多种细胞因子的产生，从多方面增强抗肿瘤的作用。三是直接对抗肿瘤，瑞复美可以诱导多发性骨髓瘤细胞的凋亡，降低肿瘤细胞生长和远处转移的能力。通常诊断为多发性骨髓瘤，医师会建议服用瑞复美。
瑞复美是由美国celgene公司研发生产，并已授权印度仿制。于2013年6月在中国上市，可用于治疗骨质异常疾病中的多发性骨髓瘤。
10、希爱力（cialis）、万艾可（Viagra）等Ed治疗药物
这些印度生产的仿制药在治疗男性勃起功能障碍（Ed）方面表现出色，且价格远低于原研药。
11、印度神油
虽然并非传统意义上的药物，但印度神油作为一种草本制剂，在改善男性性功能方面具有一定的市场认可度。
12、萨弗蒂密特草药等怀孕辅助药物
这些草药制剂在印度传统医学中被广泛用于治疗不育症和促进怀孕，尽管其疗效在科学上尚未得到充分验证，但在民间有一定的使用基础。
二、印度仿制特效价格低的原因
据报道，印度仿制药与美、欧等国的原研药在主药、辅料等配方上大致相同，就像双胞胎一样，而仿制药研发周期大大缩短，仅需1~2年，相应地研发费用就少很多，同时印度劳动力成本也比较低，这就是印度仿制特效药便宜的主要因素。
而原研药是具有开创意义的，研制周期长，就像一个难产的孕妇，从研发到上市，时间超过10年；每款原研药研发费用超10亿美元，乃至更高。原研药中新药投入市场比例仅7%左右，其余的在研发中淘汰了。原研药企业经过核算，成本由患者承担，所以定价就不低。在中国，原研药绝大部分是进口药，价格就更高了。
仿制原研药，并不是想仿就仿的，为了保护开拓创新精神，原研药一般有20年的专利保护期。结束了保护期，各国才可以仿制。印度的专利法中，对诺华的药物只承认其制作工艺，不承认其化合物。印度政府有着专门立法规定，其国内药企可仿制全球的原研药，用于本国公民。虽然遭欧美的施压，仍我行我素，也令欧美原研药巨头无可奈何。所以印度的仿制药，有点“百花齐放、百药都仿”的局面，当然价格也很低。
三、印度仿制特效药的药效效果如何
印度仿制药的崛起，既得益于政府的“强行合法”，也离不开其药物质量。目前，印度仿制药一致性评价遵循的是美国食品药品监督管理局（FdA）所制定的原则——以生物等效性试验作为标准，一旦通过生物等效性评价，就可认为仿制药与原研药具有质量一致性。然而，生物等效性是一个替代终点，并不是硬终点，它有着天然的内在局限。
首先，生物等效性试验是在健康人群中进行，而原研药则需要在目标适应症患者（即特殊人群）中进行临床试验，这就好比是在不同的赛道上比赛。
其次，生物等效性样本量仅为几十例，而原研药则需要规模巨大的样本量，这就像是用小勺子去舀大水桶里的水。最后，生物等效性试验的研究时间多为短期，少则几天，而原研药的试验时间多为长期，可达数年，这就像是短跑和长跑的区别。
另外，美国FdA对生物等效性的界定范围也是非常大的：仿制药的有效成分在人体血液内的最高浓度不低于原研药的20%，并且不高于25%。因此，这些标榜着“同样配方”的仿制药，虽然通过生物等效性评价，但其是否能真正达到世界卫生组织（who）的治疗等效性这一最高目标，还需要进一步的研究。
以印度的治疗白血病的特效仿制药格列卫为例，其与原研药在有效成分上保持一致，都是甲磺酸伊马替尼，但辅助成分有一定差异。仿制药较原研药中的甲磺酸伊马替尼含量高5％，患者在服用仿制药时，在临床观察中存在不良反应严重，有效剂量不易控制，影响患者的长期诊治。
据研究人员对126例慢性白血病患者进行跟踪治疗研究，在服用原研药获得疗效之后，换用格列卫仿制药治疗，3个月后有17%的患者疾病进展到晚期；6个月后，又有16%的患者丧失疗效。而根据研究员的模型分析，换用格列卫仿制品的患者平均1.58年就出现疾病恶化，而继续原研药治疗的患者14.51年无疾病进展。
因此，印度虽然是仿制药大国，但生产的仿制特效神药在质量、疗效等方面仍然赶不上原研药。仿制药的疗效有待长时间的验证，目前为止，原研药仍然是能够保证品质的最优选择。